보도 일시 : 2026.06.26
비수도권 병원은 수술 보상이 늘어나고, 환자는 더 충분한 진료를 받을 수 있도록 건강보험 수가체계가 대폭 개편된다. 정부는 지역·필수의료에 연 3조 6000억 원을 투자해 진찰·입원·응급·분만·소아 진료 보상을 강화하고, 검체검사와 CT·MRI 등 과보상 분야는 조정해 재정을 효율화한다. 보건복지부는 이 같은 내용을 담은 ‘건강보험 수가 구조 혁신방안’을 6월 25일 건강보험정책심의위원회에서 확정했다고 밝혔다. 이번 개편은 2001년 건강보험 상대가치점수 도입 이후 가장 큰 규모의 수가 개편이다. 정부는 검사 중심으로 보상이 집중된 현행 수가체계를 지역과 필수의료 중심으로 전환해 지역의료를 강화하고, 건강보험 재정의 지속가능성을 높인다는 계획이다. 정은경 보건복지부 장관이 25일 서울 종로구 정부서울청사에서 건강보험 수가 구조 혁신방안 관련 브리핑을 하고 있다. 2026.6.25 (사진=저작권자(c) 연합뉴스, 무단 전재-재배포 금지) ◆ 검사 중심에서 지역·필수의료 중심으로 수가체계 전환 그동안 건강보험 수가는 혈액검사와 CT·MRI 등 검사 분야는 과보상된 반면, 진찰과 입원, 마취, 중증·응급 최종치료 등 필수진료는 상대적으로 낮은 보상을 받아왔다. 건강보험정책심의위원회 내 의료비용분석위원회가 의과 건강보험 수가 약 6000개를 분석한 결과, 혈액검사 등 검체검사는 190%, CT·MRI 등 특수영상검사는 194%로 과보상 된 것으로 나타났다. 반면 진찰과 입원, 마취 등은 저보상 분야로 분석됐다. 이 같은 구조는 과잉 검사와 짧은 진료를 유도하고 의료기관의 지역·필수의료 기능을 약화시키는 원인으로 지적돼 왔다. 이에 정부는 지역과 필수의료 보상을 대폭 확대하는 한편, 과다한 검사를 줄여 건강보험 재정을 보다 효율적으로 활용하는 방향으로 수가체계를 전면 개편한다. 또한 건강보험 수가 개편 주기도 기존 5~7년에서 2년 이내로 단축해 불합리한 부분을 신속하게 개선하기로 했다. ◆ 지역·필수의료에 역대 최대 연 3조 6000억 원 투자 정부는 지역과 필수의료 강화를 위해 건강보험 상대가치점수 도입 이후 최대 규모인 연간 3조 6000억 원을 투입한다. 단순히 행위별 수가를 조정하는 데 그치지 않고 의료기관 기능과 지역, 의료행위의 난이도와 대기비용 등을 반영한 건강보험 수가 가산을 확대한다. 먼저 지역의료 강화를 위해 비수도권과 경기 의정부권·남양주권·이천권·포천권, 인천 서북권·중부권 등 지역의사 의무복무 대상 6개 진료권에 건강보험 수가 가산 원칙을 새롭게 적용한다. 이들 지역의 종합병원 이상 의료기관은 수술과 처치 행위 약 2700개에 대해 건강보험 수가를 10% 추가로 받게 된다. 야간과 휴일에 응급수술이나 응급처치를 시행하면 10%를 추가 가산받아 최대 20%의 지역 우대수가가 적용된다. 상급종합병원 등의 소아중환자실 처치 행위에는 50% 가산을 적용하고, 모자의료센터의 고위험 분만과 신생아중환자실 입원료에도 추가 가산을 도입한다. 인구감소지역으로 지정된 전국 84개 시군구에 있는 종합병원과 병원, 의원 등 2249개 의료기관에는 진찰료를 5% 가산한다. 종합병원과 병원에는 입원료도 5% 추가 지급한다. 이와 함께 비수도권 모자의료센터 확충을 위해 현재 9개소가 참여하고 있는 사후보상 시범사업을 비수도권 중심으로 5개소 추가 확대한다. 지역 병원의 감염관리 역량 강화를 위해 중소병원 맞춤형 감염예방관리료도 새롭게 마련한다. 건강보험 수가 구조 혁신방안 주요 내용 (그래픽=저작권자(c) 연합뉴스, 무단 전재-재배포 금지) ◆ 진찰료 20년 만에 인상…심층진료·입원서비스 보상 확대 정부는 검사 중심 의료에서 충분한 진찰과 입원 치료 중심으로 전환하기 위해 연간 1조 5000억 원 규모의 보상을 확대한다. 먼저 건강보험 수가의 기본이 되는 진찰료 상대가치점수를 20년 만에 상향한다. 의원급은 초진 진찰료를 6%, 재진 진찰료를 4% 인상한다. 병원급 이상 의료기관은 초진과 재진 모두 2%씩 올린다. 이에 따라 의원급 초진 진찰료는 1만 8840원에서 1만 9980원으로, 재진은 1만 3370원에서 1만 3900원으로 오른다. 병원 초진은 1만 7500원에서 1만 7850원으로, 재진은 1만 2680원에서 1만 2940원으로 조정된다. 종합병원 초진은 1만 9470원에서 1만 9860원으로, 재진은 1만 4650원에서 1만 4940원으로 오른다. 상급종합병원 초진은 2만 1440원에서 2만 1860원으로, 재진은 1만 6620원에서 1만 6950원으로 조정된다. 충분한 진찰과 상담에 대한 보상도 확대한다. 현재 시범사업으로 운영 중인 상급종합병원의 15분 이상 심층진찰은 본사업으로 전환하고 적용 횟수를 연 4회에서 연 6회로 확대한다. 이와 함께 종합병원 심층진찰과 내과·가정의학과·산부인과의 10분 이상 일차의료 심층상담 시범사업도 본격 도입한다. 입원서비스 보상도 강화한다. 10년 이상 유지된 입원료 기본수가를 상향해 일반병실은 7%, 중환자실은 10% 인상한다. 또 간호인력 투입이 많은 병실일수록 더 높은 보상을 받을 수 있도록 입원료 체계도 함께 개편한다. ◆ 중증·응급 최종치료 보상 확대…야간 응급수술 수가 5.5배 정부는 응급환자 최종치료 역량을 높이기 위해 연간 9000억 원을 투입해 중증·응급 분야 건강보험 수가를 대폭 인상한다. 우선 종합병원 이상 의료기관에서 시행하는 수술·시술 2700여 개 가운데 약 60%인 1600여 개의 건강보험 수가를 20% 상향한다. 대상은 심뇌혈관질환과 급성복증 등 응급수술·시술, 암 등 중증수술, 복합골절과 재건성형, 선천성 기형 관련 시술 등 난도가 높고 숙련된 의료인력 투입이 필요한 의료행위다. 응급환자에 대한 보상은 더욱 강화된다. 권역응급의료센터를 통해 야간이나 휴일에 응급으로 입원한 환자의 수술은 현행보다 크게 높인 수가를 적용해 최대 5.5배까지 보상한다. 응급상황일수록 의료진의 대기와 즉각적인 치료가 필요한 점을 반영해 보상 수준을 높인 것이다. 수술과 시술뿐 아니라 최종치료 과정에 필요한 마취 등 수반행위에 대한 보상도 강화한다. 종합병원 이상 의료기관의 전신마취 수가는 현행보다 50% 인상한다. 또한 중증 수술·시술 1600여 개에 동반되는 마취의 야간·공휴일 가산율은 기존 100%에서 150%로 확대한다. 정부는 이를 통해 중증·응급환자의 최종치료를 담당하는 의료기관의 진료 역량을 높이고, 응급의료 공백을 줄여나갈 계획이다. ◆ 고위험 산모·신생아 집중치료 지원 강화 정부는 고위험 임산부와 조산아 치료 기반을 강화하기 위해 연간 1000억 원 규모의 보상을 확대한다. 그동안 분만에는 공공정책수가가 일률적으로 적용됐지만, 고위험 분만과 조산아 치료에는 충분한 보상이 이뤄지지 못한다는 지적이 있었다. 이에 따라 앞으로는 산모의 중증도와 신생아의 재태주수·체중, 의료기관 기능, 지역 등을 종합적으로 반영해 중증모자센터와 권역모자센터 중심으로 보상을 차등화한다. 28주 미만 또는 체중 1000g 미만 초미숙아는 중증모자센터에서 집중 치료하도록 하고, 32주 미만 또는 1500g 미만 조산아는 권역모자센터에서 집중 치료할 수 있도록 분만과 신생아중환자실 입원료 가산을 신설한다. 예를 들어 28주 미만 조산아를 중증모자센터에서 분만하면 기본 분만수가 외에 약 440만 원을 가산하고, 비수도권 모자센터는 지역 우대수가를 적용해 약 506만 원을 가산한다. 한편, 중증모자센터는 현재 2곳에서 6곳까지 단계적으로 확대한다. 신생아중환자실 치료에 대해서도 보상을 강화한다. 24주에서 28주 사이의 초미숙아가 약 4주간 신생아중환자실에서 치료를 받을 경우 기본 입원료에 120%를 추가 가산해 입원료를 약 2.2배 수준으로 높인다. 비수도권 모자센터는 150%를 추가 가산해 약 2.5배 수준까지 보상한다. 고위험 임산부 입원 집중관리료도 현행 3만 5000원에서 7만 원으로 인상하고, 적용기간도 7일에서 10일로 확대한다. 중증·권역 모자센터 통합진료정책수가는 적용기간을 10일까지 확대한다. 신생아중환자실에서 시행하는 처치에는 50% 가산을 적용하고, 지역 우대 대상 의료기관에는 100%를 가산한다. 이와 함께 임신·분만 관련 수술과 처치 200여 개의 수가를 20% 인상한다. 고위험 자연분만과 제왕절개에는 일반 분만 대비 100~200%의 가산수가를 새롭게 적용한다. 독감이 유행 중인 11일 성북구 우리아이들병원 진료실이 진료를 받기 위해 기다리는 어린이들로 붐비고 있다. 2025.11.11 (사진=저작권자(c) 연합뉴스, 무단 전재-재배포 금지) ◆ 소아 진료부터 중증치료까지 맞춤형 보상 확대 정부는 소아의료 기반 강화를 위해 연간 2000억 원을 투입한다. 먼저 진찰료 가산 적용 연령을 현행 6세 미만에서 8세 미만으로 확대한다. 진찰료와 입원료에 서로 다르게 적용되던 소아 가산 기준도 모두 8세 미만으로 통일하고 가산 수준도 높인다. 종합병원 이상 의료기관에서 시행하는 중증·응급 수술 가운데 1600여 개의 수가를 20% 인상하는 과정에서 6세 미만 소아 수술은 위험도와 난도를 고려해 50%를 추가 가산한다. 소아중환자실의 중증 처치에 대한 보상도 확대한다. 상급종합병원과 소아중환자실을 운영하는 종합병원에서 시행하는 중증 처치에는 50% 가산을 적용하고, 비수도권과 수도권 취약지역은 100%를 가산한다. 야간 소아진료를 담당하는 달빛어린이병원 지원도 강화한다. 현재 운영 중인 달빛어린이병원 151곳 가운데 병원급 의료기관에는 입원치료와 수액치료 등이 필요한 중등증 소아환자 진료 기능을 강화할 수 있도록 약 5만 원 수준의 소아전문관리료를 신설한다. 소아 인구가 적은 시군구 소재 달빛어린이병원 121곳에는 야간진료 수가를 30% 추가 가산한다. ◆ 급성기부터 회복기까지 이어지는 의료체계 구축 정부는 급성기 치료 이후 회복과 재활까지 이어지는 의료체계를 구축하기 위해 연간 5000억 원을 투입한다. 우선 중증 중심 상급종합병원 구조전환 지원사업과 포괄2차 종합병원 지원사업을 지속 추진해 지역 완결형 의료체계를 강화한다. 특히 포괄2차병원 지원 규모를 연간 7000억 원에서 9000억 원으로 확대한다. 증액되는 2000억 원은 성과지원 재원으로 활용해 전체 성과지원 규모를 4000억 원까지 늘릴 계획이다. 중증환자가 충분히 회복하지 못한 상태에서 퇴원하거나 회복기 병원으로 전원돼 다시 응급실을 찾는 문제를 줄이기 위한 지원도 확대한다. 이를 위해 급성기 병원 중환자실에서 조기 재활을 실시하고, 환자 상태를 일정 기간 관찰한 뒤 회복기 병원으로 연계하는 시범사업을 도입한다. 회복기 재활의료기관에는 치료 성과와 연계한 보상체계를 마련해 질 높은 재활치료를 유도한다. 어린이 재활의료 기반도 확대한다. 어린이 재활의료기관은 현재 47곳에서 66곳까지 늘린다. 집중 재활치료 대상 연령도 기존 6세 미만에서 9세 미만까지 확대한다. 이에 따라 집중 재활치료를 받을 수 있는 어린이는 연간 약 7500명에서 최대 9800명까지 늘어날 것으로 기대된다. 집중 재활치료 수가 가산도 현행 30%에서 40%로 높인다. ◆ 검체검사·CT·MRI 과보상 조정…연 2조6000억 원 절감 정부는 검사 중심으로 편중된 건강보험 지출 구조를 개선하기 위해 검체검사와 CT·MRI 등 과보상 분야의 수가를 단계적으로 조정한다. 이를 통해 연간 2조 6000억 원 규모의 건강보험 재정을 절감하고, 절감한 재원을 지역·필수의료 보상 확대에 활용할 계획이다. 먼저 혈액검사와 소변검사 등 검체검사는 과보상 수준이 190% 수준인 점을 고려해 150% 이상 과보상된 수가를 조정한다. 이를 통해 연간 1조 7000억 원의 건강보험 지출을 줄인다. 또 위탁검사관리료 제도를 폐지해 2000억 원의 재정을 추가로 절감한다. CT와 MRI 검사도 비용 대비 수익이 150% 이상인 과보상 항목의 수가를 조정해 연간 7000억 원을 절감한다. 정부는 장비 성능과 내구연한 등 검사 품질을 보상체계와 연계해 의료기관의 장비 관리 수준을 높이고, 불필요한 중복 촬영도 줄여나갈 계획이다. 다만 중증·응급환자의 필수 검사나 과다검사 우려가 없는 검사는 현행 수준을 유지할 수 있도록 세부 조정을 추진한다. ◆ 검체검사 위·수탁 제도 27년 만에 전면 개편 정부는 검체검사 수가 조정과 함께 1999년 이후 유지돼 온 검체검사 위·수탁 제도를 27년 만에 전면 개편한다. 그동안 위탁검사는 과보상된 검사 수가와 검사료 할인 구조로 인해 불필요한 검사 유인과 검사 질 저하 문제가 지속적으로 제기됐다. 지난해 발생한 검체 변경 사고를 계기로 환자 안전과 검사 품질을 높여야 한다는 요구도 커졌다. 이에 따라 앞으로는 검사료 안에서 위탁기관과 수탁기관의 역할에 맞는 보상체계를 명확히 구분한다. 올해 하반기 시행되는 1단계 개편에서는 혈액·소변 등 진단검사의 과보상 수가를 조정하고 위탁검사관리료를 폐지한다. 조정된 검사료는 위탁기관 35%, 수탁기관 65%로 구분해 지급한다. 위탁기관에는 검사 의뢰와 관리 기능에 대한 기본수가를, 수탁기관에는 실제 검사 수행에 대한 기본수가를 지급한다. 여기에 검사 품질과 환자 안전 수준에 따라 받을 수 있는 조건부 보상을 별도로 마련한다. 수탁기관은 고난도 검사 수행과 취약지역 검사 지원, 위급 검사결과의 신속 통보, 검체 추적관리 등의 성과를 평가받는다. 위탁기관은 의원급 의료기관의 검사 결과 분석과 환자관리 등을 중심으로 보상을 받게 된다. 정부는 2028년 하반기 시행하는 2단계 개편에서 과보상 수가를 비용 대비 수익 110% 수준까지 조정하고, 위탁기관과 수탁기관의 실제 비용 분석 결과를 반영해 보상체계를 다시 정비할 계획이다. 검체검사의 질관리 체계도 강화한다. 현재 일률적으로 적용하는 질가산은 자체검사와 수탁검사의 특성을 반영해 차등 적용하고, 수탁검사 전 과정에 대한 인증기준과 환자 안전관리, 개인정보 보호 기준도 강화한다. 환자 안전사고와 재수탁에 대한 관리·제재 기준도 명확히 하고, 민간 학회 중심으로 운영되던 인증체계는 공적 관리체계로 보완해 검사 품질과 환자 안전을 높여나갈 계획이다. ◆ 환자 본인부담은 전체적으로 늘지 않을 전망 정부는 이번 수가 개편으로 환자의 전체적인 본인부담 진료비는 증가하지 않을 것으로 전망했다. 지역·필수의료 보상 확대 항목은 대부분 본인부담이 없거나 낮게 설계돼 있기 때문이다. 지역 우대수가와 분만, 2세 미만 입원료는 환자 본인부담이 발생하지 않는다. 소아 외래진료는 연령별 본인부담 경감 제도가 적용되고, 중증환자는 산정특례를 통해 본인부담이 0~10% 수준으로 유지된다. 반대로 검체검사와 CT·MRI 수가가 인하되면 검사에 대한 환자 본인부담도 함께 줄어들 것으로 예상된다. ◆ 12월부터 순차 시행…건강보험 재정 지속가능성 강화 정부는 건강보험 수가 구조 혁신방안을 실무 준비를 거쳐 올해 12월부터 순차적으로 시행할 계획이다. 모자의료센터 보상 강화 등 일부 과제는 올해 3분기부터 먼저 시행한다. 또한 건강보험 수가 개편과 함께 과다 의료 이용을 줄이고 건강보험 부정수급 관리도 강화해 건강보험 재정의 지속가능성을 높여나갈 방침이다. 정은경 보건복지부 장관은 “건강보험 수가 혁신방안은 국민의 생명을 지키기 위해 지역과 필수의료에 대한 투자를 대폭 확대하는 첫걸음”이라며 “수가 개편과 함께 제도 개선도 함께 추진해 국민이 지역에서도 신속하게 응급치료를 받고 안심하고 아이를 낳고 키울 수 있는 의료체계를 만들어 가겠다”고 강조했다. 문의: 총괄 보건복지부 보험급여과(044-202-2745)
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